Հետվիրահատական ​​խնամքի այս ուղեցույցը լայնորեն թարմացվել է 2020 թվականին եւ ընդգրկում է 2015 թվականից լույս տեսած գիտությունը

ամփոփություն

Եվրոպական վերակենդանացման խորհուրդը (ERC) եւ «Կրիտիկական խնամքի բժշկության եվրոպական հասարակությունը» (ESICM) համագործակցել են մեծահասակների համար հետագա վերակենդանացման խնամքի ուղեցույցները, համահունչ 2020 միջազգային կոնսենսուսային CPR- ի գիտության եւ բուժման վերաբերյալ: Թեմաներ, որոնք ընդգրկված են հետխորհրդի ձերբակալման համախտանիշ, սրտամկանի ձերբակալման, թթվածնի եւ օդափոխման վերահսկման, կորոնարի ինֆուզիոն, հեմոդինամիկ մոնիտորինգի եւ կառավարման, առգրավման հսկման, եւ Օրգանների նվիրատվություն:

Keywords: սրտամկանի ձերբակալում, հետվիրահատական ​​վերակենդանացման խնամք, կանխատեսում, ուղեցույցներ

Ներածություն եւ շրջանակ

2015-ին Եվրոպական վերակենդանացման խորհուրդը (ERC) եւ քննադատական ​​խնամքի բժշկության եվրոպական հասարակությունը (ESICM) համագործակցում էր հետագա վերակենդանացման առաջին համատեղ ուղեցույցները, որոնք տպագրվել են վերակենդանացման եւ քննադատական ​​խնամքի ոլորտում: Հետվիրահատական ​​խնամքի այս ուղեցույցները լայնորեն թարմացվել են 2020 թվականին եւ ընդգրկվել են 2015 թվականից լույս տեսած գիտությունը: Ներկայացված թեմաները ներառում են թթվածին եւ օդափոխման վերահսկում, հեմոդինամիկ թիրախներ, եւ Երկարաժամկետ արդյունքները (Նկար 1):

Հիմնական փոփոխությունների ամփոփում

Անմիջապես հետվիրահատական ​​խնամք.

• Հետհետաքրքիր բուժումը սկսվում է կայուն ROSC- ից անմիջապես հետո (ինքնաբուխ շրջանառության վերականգնում), անկախ գտնվելու վայրից (Նկար 1):

• Հոսպիտալ հիվանդանոցի սրտի ձերբակալության համար հաշվի առեք սրտամկանի ձերբակալման կենտրոնը: Ախտորոշել սրտի ձերբակալման պատճառը:

• Եթե կա կլինիկական (օրինակ, հեմոդինամիկական անկայունություն) կամ սրտամկանի իշեմիայի, քորոնական անգիոգրաֆիայի ECG- ի ապացույցները: Եթե ​​Կորոնար անգիոգրաֆիան չի նշում պատճառական վնասվածք, CT- ի ուռճացման եւ (կամ) թոքային անգիոգրաֆիան:

• Շնչառական կամ նյարդաբանական խանգարումների վաղ հայտնաբերումը կարող է իրականացվել ուղեղի եւ կրծքավանդակի CT սկանավորումների հոսպիտալացման ընթացքում, կորոնար անգիոգրաֆիայի առաջ կամ հետո):

• Կատարեք թոքերի ուղեղի եւ (կամ) անգիոգրաֆիայի CT- ն, եթե կան նշաններ կամ ախտանիշներ, որոնք առաջարկվում են նյարդաբանական կամ շնչառական պատճառի առաջ, նախքան հիվանդների մոտ ապացուցված են հապավեք հայտնի շնչառական պայմաններ):

1. Օդային եւ շնչառություն

Ավտոմայրուղու կառավարումը ինքնաբուխ շրջանառությունից հետո վերականգնվել է

• Օդային եւ օդափոխիչ աջակցությունը պետք է շարունակվի ինքնաբուխ շրջանառության վերականգնումից հետո (ROSC):

• Հիվանդներ, ովքեր ունեցել են անցողիկ սրտի ձերբակալություն, անմիջապես վերադառնալով ուղեղի նորմալ գործառույթ, եւ նորմալ շնչառությունը չի կարող պահանջել էնդոտրախտային ինտուբցիա, բայց դրանց զարկերակային թթվածնի հագեցվածությունը պետք է տրվի 94% -ից:

• Endotracheal Intubation- ը պետք է իրականացվի այն հիվանդների մոտ, ովքեր մնում են Comatose- ից հետո, կամ հանգստի եւ մեխանիկական օդափոխության այլ կլինիկական ցուցումներ ունեցող հիվանդների համար, եթե CPR- ի ընթացքում չի կատարվում էնդոտրախտային ինտուբացիան:

• Endotracheal Intubation- ը պետք է իրականացվի փորձառու օպերատորի կողմից `հաջողությունների բարձր մակարդակով:

• Էնդոտրաչեական խողովակի ճիշտ տեղաբաշխումը պետք է հաստատվի ալիքի ձեւով ազգագրության միջոցով:

• Փորձառու էնդոտրախտային ինտուբատորների բացակայության դեպքում խելամիտ է սուպերմոտական ​​օդուղին (SGA) տեղադրել կամ հիմնական տեխնիկայի միջոցով պահպանել հիմնական տեխնիկան, քանի դեռ մատչելի չէ հմտություն:

Թթվածնի վերահսկում

• ROSC- ից հետո 100% (կամ առավելագույն մատչելի) թթվածինը օգտագործվում է մինչեւ զարկերակային թթվածնի հագեցումը կամ թթվածնի զարկերակային ճնշումը հուսալիորեն չափվի:

• Զարկերակային թթվածնի հագեցվածությունը կարող է հուսալիորեն չափվել կամ կարելի է ձեռք բերել արյան գազի արժեքի արժեքը, ներշնչված թթվածինը տիտրացվում է 94-98% -ով (PAO2) զարկերակային մասի (PAO2) զարկերակային ճնշում KPA կամ 75-ից 100 MMHG (Նկար 2):

• 避免 ROSC 后 的 低氧血症 (pao2 <8 kpa 或 60 MMHG):

• Խուսափեք ROSC- ից հետո հիպերպեքսեմիայից:

Օդափոխման հսկողություն

• Ձեռք բերեք զարկերակային արյան գազեր եւ օգտագործեք մեխանիկական օդափոխվող հիվանդների վերջնական CO2 մոնիտորինգը:

• ROSC- ից հետո մեխանիկական օդափոխություն պահանջող հիվանդների համար կարգավորեք օդափոխությունը `ածխաթթու գազի (PACO2) նորմալ զարկերակային ճնշմանը 4.5-ից 6.0 KPA կամ 35-ից 45 մմհգ:

• PACO2- ը հաճախ վերահսկվում է նպատակային ջերմաստիճանի կառավարման (TTM) բուժվող հիվանդների մոտ, քանի որ կարող է առաջանալ հիպոկապապիա:

• Արյան գազի արժեքները միշտ չափվում են TTM- ի եւ ցածր ջերմաստիճանի ընթացքում ջերմաստիճանի կամ ջերմաստիճանի շտկման մեթոդների միջոցով:

• Ընդունեք թոքերի պաշտպանիչ օդափոխության ռազմավարություն `6 - 8 մլ / կգ իդեալական մարմնի քաշի մակընթացության ծավալը հասնելու համար:

2-ը: Կորոնար շրջանառություն

Ռեպերֆուզություն

• ROSC- ով մեծահասակ հիվանդներ, որոնք հետեւում են Սրտի ձերբակալման եւ ST-SEGMENT- ի բարձրացման կասկածանքով եւ ԷՍԳ-ին, պետք է ունենան հրատապ սրտի կաթետերացման լաբորատորիայի գնահատումը (նշված է, եթե նշված է):

• Հրատապ սրտի կաթետերացման լաբորատորիայի գնահատումը պետք է դիտարկել ROSC- ի հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն արտահոսքային սրտի ձերբակալում (OHCA), առանց ԵԿԳ-ի բարձրության բարձրացման, եւ ովքեր գնահատվում են սուր կորոնար շնչերակ խանգարման բարձր հավանականություն (օրինակ, Հեմոդինամիկ եւ (կամ) էլեկտրական անկայուն հիվանդներ):

Հեմոդինամիկ մոնիտորինգ եւ կառավարում

• Bluctus Arteriosus- ի միջոցով արյան ճնշման շարունակական մոնիտորինգը պետք է իրականացվի բոլոր հիվանդների մոտ, եւ սրտանոթային ելքային մոնիտորինգը ողջամիտ է Հեմոդինամիկորեն անկայուն հիվանդների մեջ:

• Կատարեք Echocardiogram- ը `բոլոր հիվանդների մոտ (որքան հնարավոր է շուտ)` պարզելու սրտի հիմքում ընկած պայմանները եւ չափելու սրտամկանի դիսֆունկցիայի աստիճանը:

• Խուսափեք հիպոթենությունից (<65 MMHG): Նպատակը նշանակում է զարկերակային ճնշում (քարտեզ) `մեզի համապատասխան արտադրանք (> 0,5 մլ / կգ * H եւ նորմալ կամ կրճատված լակտատի (Նկար 2):

• Բրեդիկարդիան կարող է չմշակվել չմշակված TTM- ի ընթացքում 33 ° C- ում, եթե արյան ճնշումը, լակտատը, SMVO2- ը կամ SVO2- ը բավարար են: Եթե ​​ոչ, հաշվի առեք թիրախային ջերմաստիճանի բարձրացումը, բայց ոչ ավելի, քան 36 ° C:

• Պահպանման պերֆուզիա հեղուկներով, norepinephrine եւ / կամ dobutamine, կախված առանձին հիվանդի ներերօգտագործող ծավալի, վասոկոնշում կամ մկանների սեղմման անհրաժեշտությունից:

• Խուսափեք հիպոկալեմիայից, որը կապված է փորոքային առիթմիայի հետ:

• Եթե հեղուկի վերակենդանացումը, մկանների կծկումը եւ վազակտիվ թերապիան անբավարար, մեխանիկական շրջանառության աջակցություն են (օրինակ, ներխուժման օդապարիկի պոմպ, ձախ փորոքային օժանդակ սարքը կամ զարկերակային արտադպրոցական թաղանթը) կարող է համարվել մշտական ​​սրտանոգեն ցնցումների բուժման համար փորոքային ձախողում: Ձախ փորոքային օժանդակ սարքերը կամ արտադպրոցական էնդովասկուլային թթվածինը պետք է դիտարկվեն նաեւ Հեմոդինամիկորեն անկայուն սուր կորոնար սինդրոմի (ACS) եւ կրկնվող փորոքային տախիկարդիա (VT) կամ փորձնական ֆիբրիլյացիա (VT), չնայած բուժման օպտիմալ տարբերակներով:

3. Շարժիչային գործառույթ (օպտիմիզացնել նյարդաբանական վերականգնումը)

Վերահսկիչ առգրավումներ

• Առաջարկում ենք էլեկտրամետրալոգրամ (EEG) օգտագործումը `կլինիկական ցնցում ունեցող հիվանդների մոտ էլեկտրաբաններին ախտորոշելու եւ բուժման պատասխանը վերահսկելու համար:

• Սրտանոթի ձերբակալությունից հետո առգրավումներին դիմագրավելու համար մենք առաջարկում ենք Levetiracetam կամ նատրիումի Վալպրոատը որպես առաջին գծի հակաէպիլեպտիկ դեղամիջոցներ, բացի հանգստացնող դեղամիջոցներից:

• Մենք խորհուրդ ենք տալիս չօգտագործել սրտամկանի հետեւած հիվանդների սովորական առգրավման պրոֆիլակտիկան:

Temperature երմաստիճանի վերահսկում

• Մեծահասակների համար, ովքեր չեն պատասխանում OHCA- ին կամ հիվանդանոցային սրտի ձերբակալությանը (սրտի ցանկացած նախնական ռիթմ), մենք առաջարկում ենք նպատակային ջերմաստիճանի կառավարում (TTM):

• Պահպանեք թիրախային ջերմաստիճանը մշտական ​​արժեքով 32-ից 36 ° C միջեւ առնվազն 24 ժամ:

• Որովհետեւ այն հիվանդների համար, ովքեր մնում են Comatose, խուսափեք տենդից (> 37,7 ° C) `ROSC- ից առնվազն 72 ժամ հետո:

• Մի օգտագործեք Prehospital Intrabuous Cold Solution- ը `մարմնի ջերմաստիճանը իջեցնելու համար: Ընդհանուր ինտենսիվ խնամքի կառավարում. Կարճ գործող նստվածքների եւ օփիոիդների օգտագործում:

• Նյարդամկանային արգելափակման դեղամիջոցների սովորական օգտագործումը խուսափվում է TTM- ով հիվանդների մոտ, բայց կարող է դիտարկվել TTM- ի ընթացքում ծանր ցրտերի դեպքում:

• Սթրեսի խոցի պրոֆիլակտիկան պարբերաբար տրամադրվում է սրտամկանի ձերբակալությամբ հիվանդներին:

• Խորը երակային թրոմբոզի կանխարգելում:

• 如果需要, 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 մմոլ / լ (140- 180 մգ / DL), 避免低血糖 (<4.0 Mmol / L (<70 մգ / DL):

• Սկսեք ցածր մակարդակի Enteral Feeds (սննդային կերակրումը) TTM- ի ընթացքում եւ անհրաժեշտության դեպքում վերափոխվելուց հետո վերափոխվելուց հետո: Եթե ​​36 ° C TTM- ն օգտագործվում է որպես թիրախային ջերմաստիճան, ապա Enteral Foreating Rate- ը կարող է ավելի շուտ աճել TTM- ի ընթացքում:

• Մենք խորհուրդ չենք տալիս պարիլակտիկ հակաբիոտիկների սովորական օգտագործում:

4. Պայմանական կանխատեսում

Ընդհանուր ուղեցույցներ

• Մենք խորհուրդ չենք տալիս պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկներ այն հիվանդների համար, ովքեր անգիտակից վիճակում են սրտամկանի վերակենդանացումից հետո, եւ նեյրոպրոգոզը պետք է իրականացվի կլինիկական փորձաքննության, էլեկտրոֆիզիոլոգիայի, կենսաբազմագործների եւ պատկերապատման միջոցով, ինչպես հիվանդի հարազատներին օգնելու համար իմաստալից նյարդաբանական վերականգնման (Գծապատկեր 3) հասնելու շանսեր:

• Ոչ մի կանխատեսող 100% ճշգրիտ չէ: Հետեւաբար, մենք խորհուրդ ենք տալիս բազմամոդիական նյարդային կանխատեսման ռազմավարություն:

• Աղքատ նյարդաբանական արդյունքներ կանխատեսելիս պահանջվում է բարձր առանձնահատկություն եւ ճշգրտություն `կեղծ հոռետեսական կանխատեսումներից խուսափելու համար:

• Կլինիկական նյարդաբանական հետազոտությունը անհրաժեշտ է կանխատեսման համար: Սխալ հոռետեսական կանխատեսումներից խուսափելու համար կլինիկաները պետք է խուսափեն փորձարկման արդյունքների հավանական խառնաշփոթից, որոնք կարող են շփոթվել հանգստացնողների եւ այլ դեղամիջոցների կողմից:

• Ամենօրյա կլինիկական փորձաքննությունը պաշտպանում է, երբ հիվանդները բուժվում են TTM- ով, բայց վերջնական կանխատեսումն իրականացվում է վերափոխելուց հետո:

• Կլինիկան պետք է տեղյակ լինեն ինքնուրույն մարգարեության կողմնակալության ռիսկի մասին, որը տեղի է ունենում այն ​​ժամանակ, երբ վատ արդյունքներ կանխատեսող ցուցիչների թեստի արդյունքները օգտագործվում են բուժման որոշումների մեջ, մասնավորապես `կյանքի պահպանման վերաբերյալ:

• Նյարդոզոգոզոզի ինդեքսի թեստի նպատակը հիպոքսիկ-իշեմիկ ուղեղի վնասվածքի ծանրությունը գնահատելն է: Նյարդոզոգոզը մի քանի կողմերից մեկն է, որը պետք է հաշվի առնի անհատի վերականգնման համար անհատի ներուժը քննարկելիս:

Բազմամյա կանխատեսում

• Սկսեք կանխատեսելի գնահատումը ճշգրիտ կլինիկական հետազոտությամբ, որը կատարվում է միայն խոշոր խառնաշփոթ գործոններից հետո (օրինակ, մնացորդային հանգստացում, հիպոթերմիա):

• Խոնարհիչների բացակայության դեպքում, 72 ժամվա ընթացքում ROSC ≥ M≤3- ի հետ Comatose հիվանդները, հավանաբար, ունենան վատ արդյունքներ, եթե հետեւյալ կանխատեսումներից երկու կամ մի քանիսը. N20 SSEP- ի երկկողմանի բացակայություն 24 H, բարձրորակ EEG> 24 ժամ, հատուկ նեյրոնային էնոլազ (NSE)> 60 հա / լ 48 ժամ եւ / կամ 72 ժամ, պետական ​​Myoclonus ≤ 72 ժամ, կամ տարածել ուղեղի CT, MRI եւ ընդարձակ հիպոքսիկ վնասվածք: Այս նշանների մեծ մասը կարող է գրանցվել ROSC- ի 72 ժամ առաջ; Այնուամենայնիվ, դրանց արդյունքները գնահատվելու են միայն կլինիկական կանխատեսման գնահատման պահին:

Կլինիկական հետազոտություն

• Կլինիկական հետազոտությունը ենթակա է սայթաքուններից, օփիոիդներից կամ մկանային հանգստացնողներին միջամտելու: Մնացորդային հանգստի միջոցով հնարավոր խառնաշփոթը միշտ պետք է հաշվի առնվի եւ բացառվի:

• Հիվանդների համար, ովքեր մնում են կոմայի մեջ 72 ժամ կամ ավելի ուշ, հետեւյալ թեստերը կարող են կանխատեսել ավելի վատ նյարդաբանական կանխատեսում:

• Հիվանդներում, ովքեր մնում են 72 ժամ կամ ավելի ուշ ROSC- ից հետո, հետեւյալ թեստերը կարող են կանխատեսել անբարենպաստ նյարդաբանական արդյունքներ.

- երկկողմ ստանդարտ լույսի լույսի ռեֆլեքսների բացակայություն

- Քանակական աշակերտներ

- երկու կողմերում եղջերաթաղանթի ռեֆլեքսի կորուստ

- Myoclonus 96 ժամվա ընթացքում, հատկապես պետական ​​միոկլոնուսը 72 ժամվա ընթացքում

Մենք առաջարկում ենք նաեւ EEG գրանցել միոկլոնիկ Tics- ի ներկայությամբ `կապված ցանկացած հարակից էպիլեպտիկ գործունեություն կամ հայտնաբերելու համար EEG նշաններ, ինչպիսիք են ֆոնային արձագանքը կամ շարունակականությունը, առաջարկելով նյարդաբանական վերականգնման ներուժ:

նյարդաֆիզիոլոգիա

• EEG (Electroencephalogram) իրականացվում է հիվանդների մոտ, ովքեր կորցնում են գիտակցությունը սրտի ձերբակալությունից հետո:

• Եղի խիստ չարորակ նախշերը ներառում են ճնշման նախապատմություններ պարբերական արտանետումների հետ կամ պայթեցնելով ճնշումը: Մենք խորհուրդ ենք տալիս օգտագործել այս EEG նախշերը որպես աղքատ կանխատեսման ցուցիչ TTM- ի ավարտից հետո եւ հանգստացումից հետո:

• EEG- ի որոշակի առգրավման առկայությունը ROSC- ի առաջին 72 ժամվա ընթացքում առաջին 72 ժամվա ընթացքում աղքատ կանխատեսման ցուցանիշ է:

• EEG- ին ֆոնային արձագանքի բացակայությունը սրտի կաթնազերծման մեջ աղքատ կանխատեսման ցուցանիշ է:

• Երկկողմանի սոմատոզենորով, Cortical N20 ներուժի կորուստը սրտիդի ձերբակալությունից հետո աղքատ կանխատեսման ցուցանիշ է:

• EEG եւ SOMATOSENORY EBOKED ներուժի (SSEP) արդյունքները հաճախ դիտարկվում են կլինիկական փորձաքննության եւ այլ քննությունների համատեքստում: Նյարդամկանային արգելափակման դեղերը պետք է հաշվի առնել, երբ SSE- ն իրականացվում է:

Biomarkers

• Օգտագործեք NSE չափումների մի շարք `այլ մեթոդների հետ` կանխատեսելու արդյունքներ սրտամկանի ձերբակալությունից հետո: Բարձրացված արժեքները 24-ից 48 ժամ կամ 72 ժամ, 48-ից 72 ժամվա բարձր արժեքների հետ միասին, նշեք աղքատ կանխատեսում:

Պատկերավոր

• Օգտագործեք ուղեղի պատկերապատման ուսումնասիրություններ `սրտամկանի վատթարագույն արդյունքները կանխատեսելու համար սրտամկանի ձերբակալությունից հետո` համապատասխան հետազոտական ​​փորձ ունեցող այլ կանխատեսումների հետ միասին:

• Ընդհանուր ուղեղային այտուցի առկայությունը, որը դրսեւորվում է ուղեղի CT- ի մոխրագույն / սպիտակ նյութի հարաբերակցության մեջ նշված կրճատմամբ կամ ուղեղի MRI- ի տարածված դիֆուզիոն սահմանափակումների վրա, կանխատեսում է սրտի ազատ ձերբակալությունից հետո աղքատ նյարդաբանական կանխատեսում:

• Պատկերների գտածոները հաճախ դիտարկվում են նյարդաբանական կանխատեսումը կանխատեսելու այլ մեթոդների հետ միասին:

5. Դադարեցրեք կյանքի պահպանման բուժումը

• կյանքի պահպանման թերապիայի (WLST) դուրսբերման եւ նյարդաբանական վերականգնման կանխատեսման գնահատման առանձին քննարկում. WLST- ի որոշումը պետք է հաշվի առնի ուղեղի վնասվածքից բացի այլ ասպեկտներ, ինչպիսիք են տարիքը, հարմարավետությունը, համակարգային օրգանների գործառույթը եւ հիվանդի ընտրությունը:

Հաղորդակցման համար համապատասխան ժամանակ հատկացրեք սրտամկանի ձերբակալությունից հետո երկարաժամկետ կանխատեսում

Թիմի ներսում բուժման մակարդակը որոշում է եւ • իրականացնում է ֆիզիկական եւ ոչ հարաբերական ֆունկցիոնալ գնահատականներ հարազատների հետ: Անհրաժեշտության դեպքում ֆիզիկական խանգարումների վերականգնման կարիքների վաղ հայտնաբերում եւ անհրաժեշտության դեպքում վերականգնողական ծառայություններ մատուցելուց առաջ: (Նկար 5):

• Կազմակերպել հետեւանքների այցեր բոլոր սրտանոթային ձերբակալման վերապրածների համար 3 ​​ամսվա ընթացքում, ներառյալ հետեւյալը.

1. 1. Էկրան ճանաչողական խնդիրների համար:

2-ը: Տրամադրության խնդիրների եւ հոգնածության էկրան:

3. Տեղեկատվություն եւ աջակցություն տրամադրեք վերապրածներին եւ ընտանիքներին:

6. Օրգանների նվիրատվություն

• Օրգանների նվիրատվության վերաբերյալ բոլոր որոշումները պետք է համապատասխանեն տեղական իրավական եւ էթիկական պահանջներին:

• Օրգանների նվիրատվությունը պետք է դիտարկել նրանց համար, ովքեր հանդիպում են ROSC- ին եւ բավարարում են նյարդաբանական մահվան չափանիշները (Նկար 6):

• Կոմատոլոգիական օդափոխվող հիվանդների մոտ, ովքեր չեն բավարարում նյարդաբանական մահվան չափանիշները, օրգանների նվիրատվությունը պետք է հաշվի առնվի շրջանառության ձերբակալության պահին, եթե որոշումը կայացվի, սկսելու համար կյանքի բուժումը եւ դադարեցվի կյանքի աջակցությունը: